作成年月：2024 年 4 月
受診準備シート
シートの活用方法
膿疱性乾癬（GPP）の治療にあたっては、医師に症状をきちんと伝えることが大切です。「受診準備シート」は、受診前に症状や相談したいことを記入することで診察時にお役立ていただけるツールです。記入が済んだら「画像として保存」をクリックして、診察時に医師に見せましょう。
Q.1
乾癬と診断されたことはありますか？
歳
年
Q.2
(Q1で“あり”の方）
現在どのような乾癬治療を されていますか？
Q.3
血縁者に乾癬にかかっていた（かかっている）人は いますか？
Q.4
乾癬以外にかかったことが ある（かかっている） 病気はありますか？
Q.5
乾癬以外の治療で処方されているお薬がありましたらご記入ください。
Q.6
皮疹と一緒に全身症状が出ていますか？
Q.7
関節の症状はありますか？
Q.8
目に違和感や何かしらの症状が出ていますか？
Q.9
最近、風邪やなんらかの感染症にかかりましたか？
Q.10
最近、ステロイドの飲み薬を処方されましたか？
Q.11
(女性の方) 現在妊娠をしていますか？
週
Q.12
他に医師に伝えたいこと、 要望などがありましたらお聞かせください。
